115 年第 2 次 醫事檢驗師｜臨床血液學與血庫學

5,10-methylene THF 在 thymidylate synthase 催化下，把一碳基轉給 dUMP 使其甲基化生成 dTMP，THF 同時氧化為 DHF。這是胸腺嘧啶去氧核苷酸的唯一來源，也是葉酸與 DNA 合成的連結點，methotrexate 即抑制此途徑。

多發性骨髓瘤是骨髓內漿細胞（plasma cell）單株性惡性增生，製造大量單株免疫球蛋白（M protein），臨床表現為溶骨性病灶、高血鈣、腎功能不全與貧血；抹片可見偏心核、perinuclear hof 的漿細胞。

多發性骨髓瘤由單株漿細胞失控增生，製造大量結構完全一致的單株抗體（M protein／paraprotein），血清蛋白電泳出現尖峰（spike），是單株抗體製造異常增加最典型的疾病。

依 IPSS-R 與 WHO 分類，MDS 若只有單純 del(5q) 而無其他染色體異常、骨髓芽細胞 <5%，屬預後良好群（good），且對 lenalidomide 反應佳，部分患者可長期脫離輸血。

鐮細胞貧血最常見為 HbS：β-globin 基因第 6 密碼子 GAG→GTG，使 β 鏈第 6 位麩胺酸（glutamic acid）被纈胺酸（valine）取代；去氧狀態下 HbS 聚合使紅血球鐮狀化，造成血管阻塞與溶血。

缺鐵性貧血時血小板通常正常甚至反應性升高，「下降」是錯誤敘述。其餘皆為典型表現：reticulocyte 下降（原料不足）、TIBC 上升（transferrin 增加）、ferritin 下降（儲存鐵耗竭）。

血液中維生素 B12 主要以 methylcobalamin 形式與結合蛋白運送；deoxyadenosyl-cobalamin（adenosylcobalamin）主要存在細胞粒線體內，作為 methylmalonyl-CoA mutase 的輔酶，故 C 敘述錯誤。

再生不良性貧血（aplastic anemia）是造血幹細胞損傷造成全血球減少，骨髓切片顯示造血細胞明顯減少、大部分造血組織被脂肪細胞（fatty marrow）取代，網狀紅血球偏低，屬低增生性貧血。

PNH 為 PIGA 基因突變使 GPI 錨蛋白缺失，血球缺乏補體調節蛋白 CD55 與 CD59，易被補體溶破。以流式細胞儀檢測粒細胞／紅血球的 CD55、CD59 缺失最具特異性（FLAER 更敏感）。

MCHC＝Hb÷Hct，故 Hct＝Hb÷MCHC＝14 g/dL÷33.3%（0.333）≈0.42，即 42%。用 MCV 90 fL、MCH 30 pg 反推 RBC 約 4.7×10¹²/L 亦得 Hct 約 42%，數值互相一致。

血漿佔全血比例＝1－Hct＝1－0.38＝0.62，全血總容積＝血漿體積÷0.62＝2.6 L÷0.62≈4.2 L；其中紅血球約 1.6 L、血漿 2.6 L，相加即全血量。

SLE 合併免疫溶血性貧血多為溫抗體型（warm autoantibody）IgG，37°C 反應最強，結合紅血球膜抗原後被肝脾巨噬細胞吞噬，造成血管外溶血，直接 Coombs 試驗（DAT）陽性。

紅血球膜垂直交互作用（vertical interaction）把膜骨架固定於脂質雙層：band 3 經 protein 4.2 連接 ankyrin，再連到 spectrin。protein 4.1、actin 則屬水平方向的 junctional complex。

正紅血球母細胞（orthochromatic normoblast）階段細胞核仍存在、染色質高度濃縮，之後才脫核形成 reticulocyte；紅血球成熟過程細胞由大逐漸變小，缺氧主要由腎臟製造 erythropoietin 調控。

β-globin 基因在胎兒期後段即已開始表現，出生後 HbA（α2β2）迅速取代 HbF（α2γ2），並非「出生後 β 才開始合成」；HbF 於新生兒期為主，成人約 0.2–0.5%。

連續出血 7 天後骨髓代償性增生，網狀紅血球明顯上升，周邊血出現嗜多色性紅血球（polychromasia）與少量有核紅血球，屬正球性正色性貧血的急性失血代償期表現。（選項為圖片題，故以型態特徵說明）

老化紅血球由肝、脾、骨髓的網狀內皮系統（reticuloendothelial system）巨噬細胞吞噬回收鐵，每日再利用約 20–25 mg 供骨髓造血，並非仰賴「淋巴組織」的巨噬細胞，故 B 錯誤。

basophilic stippling 為 Giemsa 染色下紅血球內細小均勻的藍色顆粒（殘留核糖體 RNA），見於鉛中毒、海洋性貧血、sideroblastic anemia；題目指定 Giemsa 染色的藍色點狀包涵體即符合此特徵。

含抗凝劑的血液離心 2,000 g 15 分鐘後，血球下沉，吸取的淡黃色上清液是血漿（plasma），仍含 fibrinogen 等凝血因子；serum 必須讓血液凝固、移除血塊後才取得。

惡性貧血（pernicious anemia）是自體免疫破壞胃壁細胞，使 intrinsic factor 缺乏，維生素 B12 無法在迴腸被吸收，造成巨紅血球性貧血與神經病變，血中常見 anti-intrinsic factor 抗體。

Perls' reaction（普魯士藍染色）可使含鐵的 hemosiderin 呈藍色顆粒、顯微鏡下清楚可見；ferritin 是 water-soluble 的蛋白複合體，光學顯微鏡下看不到，B 敘述剛好相反。

變性血紅素（methemoglobin）是血紅素鐵離子被氧化成 Fe3+ 的產物，失去攜氧能力並使氧解離曲線左移；正常由 cytochrome b5 reductase 維持在 1% 以下，氧化劑藥物可使其升高。

生理狀態下，老化紅血球約 90% 以上由肝、脾、骨髓的網狀內皮系統吞噬（血管外溶血）回收，僅少部分在血管內破壞釋出游離血紅素，再由 haptoglobin 結合清除。

Eosin-5'-maleimide（EMA）主要與紅血球膜 band 3 蛋白（亦與 Rh、CD47）共價結合；hereditary spherocytosis 因膜骨架缺陷使 band 3 等減少，流式細胞儀呈螢光強度下降，可作為快速篩檢。

PML::RARA 融合基因見於急性前骨髓細胞白血病（APL, t(15;17)），不是血小板增多症的依據。essential thrombocythemia 需 platelet ≥450×10⁹/L、骨髓大型巨核細胞增生，並具 JAK2／CALR／MPL 驅動突變之一。

吞噬的調理與趨化主要由抗體（IgG）、活化補體（C3b、C5a）與趨化因子促進；hydrogen peroxide 是 NADPH oxidase 呼吸爆發後在吞噬體內產生的殺菌產物，不是提升吞噬作用的因子，故 A 最不適當。

NK 細胞的 inhibitory receptor 辨識的是 HLA class I；正常細胞表現 class I 而受抑制，腫瘤或病毒感染細胞丟失 HLA class I（missing self）時反被毒殺。NK 並非只辨識具 HLA class II 的標的細胞。

抗原辨識多樣性來自基因重組與修飾：Igκ 輕鏈 V-J 重排、TCRα 鏈 V-J 重排、TdT 在接合處加入非模板核苷酸（N-nucleotide）。CD4 只是辨識 MHC class II 的共受體（coreceptor），不增加辨識多樣性。

NADPH oxidase 屬氧依賴性殺菌系統（respiratory burst），需次級顆粒（specific granules）與吞噬體融合，將 cytochrome b558 等組件送至吞噬體膜組裝，產生超氧與 H2O2 進行氧化殺菌。

計算 CD4⁺/CD8⁺ 比例須先以 CD3 圈定 T 細胞族群，再在 CD3⁺ 中區分 CD3⁺CD4⁺ 與 CD3⁺CD8⁺ 亞群，這是 HIV 病患 T 細胞亞群計數的標準門控（gating）方式。

「左移」（shift to the left）指周邊血出現未成熟嗜中性球（band、metamyelocyte 等），用來評估嗜中性球系列的反應性變化，常見於急性細菌感染；這是唯一以嗜中性球系列為對象的評估。

慢性淋巴性白血病（CLL）特徵是成熟 B 淋巴球單株性增「加」，不會造成淋巴球減少；其餘骨髓衰竭（製造不足）、類固醇（促淋巴球凋亡與邊緣化）、HIV（破壞 CD4 T 細胞）皆會使淋巴球下降。

G-CSF 促進嗜中性球的增生、成熟，並促使其離開骨髓進入周邊血液（延長存活、 mobilize 成熟池），臨床用於顆粒球減少症與捐血者動員幹細胞。

t(15;17)(q24;q21) 產生 PML::RARA 融合基因，是急性前骨髓細胞白血病（APL, AML-M3）的標誌，不屬於 B-ALL。B-ALL 常見 t(9;22)、t(4;11)、t(12;21) 等染色體變化。

SOX11 是 mantle cell lymphoma 的核轉錄因子標記：nodal 型通常 SOX11 陽性、侵襲性較高；non-nodal／白血病型常 SOX11 陰性、病程較惰性，因此 SOX11 最適合區分兩種亞型。

t(14;18)(q32;q21) 把 BCL2 基因置於免疫球蛋白重鏈啟動子控制下，使抗凋亡蛋白 BCL2 持續大量表達，B 細胞無法正常凋亡而堆積，形成濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma）。

巨紅血球性貧血（megaloblastic anemia，B12 或葉酸缺乏）因 DNA 合成障礙，嗜中性球出現核分葉過多（hypersegmented neutrophil，≥5 葉）或巨大中性球，是此病最具標誌性的血片表現。

WHO 2022 分類的慢性淋巴性白血病類屬「成熟淋巴細胞腫瘤」，包括 B-CLL/SLL、hairy cell leukemia、T-PLL、T-LGL 等；B-lymphoblastic leukemia 是淋巴芽細胞（前體）腫瘤，屬急性白血病，不列入。

CLL 的核心是成熟 B 細胞凋亡受阻而堆積，其中 BCL-2 過度表達較明確，但 MCL1、BCL-XL 並非一致增加，隨疾病階段而異，「均增加」過度概括，故 D 最不適當。

adult T-cell leukemia/lymphoma（ATLL）由 HTLV-1 反轉錄病毒引起，經輸血、母乳等傳播，使 T 細胞多株活化後惡性轉化，常見高血鈣與皮疹；HTLV-I/II 為血庫法定篩檢項目。

傳染性單核球增多症（infectious mononucleosis）約九成由 Epstein-Barr virus 引起，主要感染 B 淋巴球（CD21）而非 monocytes；好發 15–40 歲年輕成人，85–90% 有 heterophile antibody 陽性。

懷孕期白血球可升至約 12–15×10⁹/L，但 28.2×10⁹/L 明顯超出參考區間，須評估感染；成人 4–11×10⁹/L（B 5.2 正常）、嗜中性球 2.0–7.0×10⁹/L（C 3.0 正常）、未滿周歲嬰兒上限可達約 17–20×10⁹/L，D 尚可接受。

ISTH 準則：以至少兩種 phospholipid-dependent 凝血試驗（如 dRVVT 與 aPTT 延伸法）檢測，與正常血漿 1:1 混合後延長「不被校正」（inhibitor 存在），再加入過量 phospholipid 才被校正；B 敘述恰相反，是錯誤的。

TTP 主因是 ADAMTS13 活性嚴重不足（先天基因突變或後天自體抗體），使 ultralarge VWF 多聚體無法被切開，血小板於微血管沉積；抹片見破碎紅血球、血小板低下，VWF 電泳可見超巨大分子，並非 VWF 大段基因缺失。

肝病時凝血因子與抗凝血因子（protein C、S、antithrombin）同步下降，屬「再平衡止血」；PT 延長只反映凝血因子減少，與出血風險不成比例，不能以 PT 延長程度評估病患出血風險。

呈色法測 FVIII：以 thrombin 活化檢體中 FVIII，與試劑中的 factor IXa、factor X、磷脂及 Ca²⁺ 組成 tenase 複合物，測生成的 factor Xa 切基質呈色；factor Va 屬 prothrombinase 成分，不在試劑中。

靜脈血栓症（DVT/PE）治療以抗凝為主：LMWH、rivaroxaban、apixaban 等 DOAC 或 warfarin 適用；clopidogrel 是 P2Y12 受體拮抗的抗血小板藥，用於動脈粥狀硬化疾病，不能治療靜脈血栓。

Bernard-Soulier syndrome 是 GPIb/IX/V 複合體缺陷，無法與 vWF 結合，造成血小板黏附（adhesion）缺陷；特徵為巨大血小板、血小板低下與出血時間延長。

type 1 vWD 是 VWF 量部分減少但結構正常，首選 desmopressin（DDAVP），可刺激內皮細胞釋出內源性 VWF 與 FVIII；無效或重度者才改用含 VWF 的凝血因子製劑。

原發性血小板增多症（essential thrombocythemia）是骨髓增生性腫瘤，巨核細胞異常增生使血小板生成大增（常 >450–600×10⁹/L）；其餘選項皆不會使巨核細胞與血小板生成增加。

Hermansky-Pudlak syndrome（緻密顆粒缺乏併白化症）、delta-storage pool deficiency、Chediak-Higashi syndrome（顆粒巨大異常）均屬顆粒疾病；Marfan syndrome 是結締組織疾病，與顆粒無關。

FVII 與 tissue factor、Ca²⁺ 結合成複合物（外在路徑），活化 factor X（亦活化 FIX）啟動凝血；FVII 是含 Gla domain 的維生素 K 依賴性絲胺酸蛋白酶前驅物，不是 kinase。

GPIb/IX/V 是 vWF 受體，靠 vWF 橋接膠原纖維，本身不直接結合 collagen；GPIa/IIa（integrin α2β1）與 GPVI 是膠原受體，GPⅣ（CD36）亦可結合膠原。

bleeding time 評估初期止血（血小板數量、功能與血管完整性），血小板減少、後天血小板功能異常、血管異常皆使其延長；B 型血友病是 FIX 缺乏的二期止血異常，bleeding time 正常。

ADP、epinephrine、thrombin 分別結合血小板膜受器（P2Y₁/P2Y₁₂、α₂-adrenergic receptor、PAR1/PAR4）引起凝集；arachidonic acid 是進入細胞經 COX 代謝為 TXA₂ 再放大活化，本身不透過膜受器作用。

fibrinogen 為 340 kDa 糖蛋白，由兩組三條不同胜肽鏈（Aα、Bβ、γ）組成（2×三條鏈），不是單一種胜肽鏈構成的同質六聚體；結構為兩端球型 D domain 經 coiled-coil 連接中央 E domain。

PT 延長常見的檢體前因素：藍頭管血量不足（citrate 相對過量）、heparin 沖洗導管殘留、採血順序錯誤（綠頭管先於藍頭管致 heparin 污染）；貧血 HCT 過低不會延長 PT，反而 HCT >55% 才需調整 citrate 比例。

維生素 K 依賴凝血因子為 factor II、VII、IX、X（及 protein C、S、Z），需 γ-carboxylation 才能結合 Ca²⁺ 與磷脂；factor III 即 tissue factor（組織因子），是細胞表面的凝血啟動因子，不需維生素 K。

DIC 早期微血管廣泛纖維蛋白沉積、血小板與凝血因子開始消耗，出現出血傾向；fibrinogen 屬急性期蛋白，早期可正常甚至上升，要到消耗期才下降，故「上升」不是 DIC 早期特徵。

A 型血友病依 FVIII 活性分級：重度 <1%（自然出血）、中度 1–5%（外傷或手術時出血）、輕度 >5%（重大外傷才出血）；中度病人在受傷時常有出血傾向，故 C 正確。

組織因子（tissue factor）位於血管下組織與單核球表面，血小板膜並無 TF，也不會將其暴露出來；被活化的血小板提供的是磷脂表面（platelet factor 3）供凝血複合物組裝，A 敘述錯誤。

factor XII（Hageman factor）先天缺乏者僅有 aPTT 延長，並無出血傾向，故不被視為體內生理性止血的重要因子；factor I（fibrinogen）、VII、IX 缺乏皆會造成出血。

依題表血球定型與抗 D 試劑不凝集（D 抗原呈陰性反應），故最不可能是 Rh 陽性；弱 D（Weak D）與 DEL 表現型在常規血球定型可呈陰性，需以 weak D 試驗或吸附解離法（adsorption-elution）才能確認。

AHG 試劑（anti-IgG＋anti-C3d）是用來偵測 IgG 抗體（及補體致敏紅血球）；IgM 抗體在室溫即可直接凝集紅血球，不需 AHG，故 C 敘述錯誤。

國人 Rh 血型中 E 抗原陰性者比例高，輸血或懷孕免疫後最常產生的 Rh 免疫抗體為 anti-E，其次為 anti-c；國人 Rh 陽性率超過 99%，anti-D 反而少見。

不規則抗體篩檢的時機包括：ABO 血型分型有爭議、懷疑輸血反應造成紅血球破壞、孕婦產前檢查、輸血前常規檢查；DAT 陰性只表示體內紅血球未被抗體致敏，並非做抗體篩檢的時機。

抗體鑑定與抗體篩檢的原理及方法相同（同一套試驗階段：立即離心、37℃ 孵育、AHG），差別只在鑑定使用一整組已知表現型的 panel cells（通常 10–16 瓶）做反應格局的排除分析。

燒傷後前 24 小時微血管通透性大增，白蛋白會漏出至組織間隙，初期急救應以晶體溶液（如 Parkland 公式）復甦，24 小時後才考慮白蛋白；立即給予並不適當。

FFP 解凍後應置 1–6℃ 並儘速輸用（教材：6 小時內），並無「可保存 7 天」的期限；且 FVIII 屬不穩定凝血因子，隨保存快速下降，不能以久置的解凍血漿來補充第八凝血因子。

肝素引起的血小板減少症（HIT）是肝素與血小板第 4 因子（PF4）形成複合物，誘發 anti-PF4/heparin 抗體，再經 Fc 受體活化血小板，與 GPIIb/IIIa 無關，故 C 敘述錯誤。

HIT 的抗體針對 PF4-肝素複合物，與血小板特異抗原（HPA）無關；輸血後紫斑症（多為 anti-HPA-1a）、新生兒異體免疫性血小板減少症（alloanti-HPA）與 ITP（抗 GPIIb/IIIa 等糖蛋白自體抗體）皆涉及血小板特異抗原。

紅血球濃厚液只能與 0.9% 生理鹽水混合輸注；林格氏溶液（Ringer's solution）含 Ca²⁺，會中和 citrate 抗凝劑造成凝血，禁止與血品混合，故 C 敘述錯誤。

冷凍沉澱品以 1–6℃ 解凍 FFP 後離心取得，富含 fibrinogen、FVIII、vWF、FXIII、fibronectin，用於補充纖維蛋白原與第十三因子；warfarin 逆轉應給維生素 K 加 FFP 或 PCC（補 FII、FVII、FIX、FX），非冷沉澱。

冷凍甘油紅血球（glycerolized RBC）用於稀有血型長期冷凍保存，輸血前必須解凍並洗除甘油（deglycerolization）才能輸用，否則甘油會造成溶血與腎損傷，故 B 敘述錯誤。

haptoglobin 缺乏時游離血紅素無法被結合清除，游離血紅素及其複合物具致敏性；先天缺乏者輸血後較易發生過敏反應甚至過敏性休克，其餘選項與 haptoglobin 無直接關係。

抗體篩檢是以病患血清（或血漿）與已知表現型的 O 型試劑紅血球反應，並於 37℃ 孵育後以 AHG 試驗判讀，此敘述正確；流程以 37℃ 與 AHG 為主，20℃ 並非標準階段。

發熱性非溶血性輸血反應（FNHTR）主要由受血者抗體與血品中白血球釋放的細胞激素引起；輸注前減除白血球（leukoreduction，殘留 <5×10⁶/unit）可有效降低發生率，是最標準的預防措施。

貧血、暗色尿（hemoglobinuria）、DAT 呈 IgG 陽性與 C3d 弱陽性、抹片見多數 micro-spherocyte，是溫抗體型自體免疫溶血性貧血（warm AIHA，IgG 抗紅血球抗體）的典型表現。

光學法（流式光學散射）自動血球計數儀可即時分析多項參數，產生散射圖與直方圖，清楚呈現紅血球、白血球、血小板等細胞群分布，並可做白血球分類；「無法表示細胞群分布」是錯誤的敘述。

488 nm 氬離子雷射可同時激發 fluorescein（FITC）與 phycoerythrin（PE）：FITC 激發峰約 495 nm、發射峰約 517 nm，PE 發射峰約 575 nm；兩者發射光譜有重疊，需做螢光補償（compensation）。