114 年第 2 次 醫事檢驗師｜臨床血液學與血庫學

鐵缺乏（iron deficiency）是全球最常見的貧血原因，主因是失血、飲食攝取不足或吸收不良，導致血紅素合成減少，呈小球性低色素性貧血（MCV↓、MCH↓）。

慢性發炎疾病貧血（anemia of chronic disease）因 hepcidin 上升使鐵被鎖在巨噬細胞內：血清鐵下降、ferritin 正常或偏高、TIBC 下降或正常，MCV 正常或輕度下降；骨髓鐵儲存正常但 erythroblast 鐵利用減少。

評估鐵過多症（iron overload）的標準包括肝臟切片（hepatic iron concentration，長期金標準）、心臟與肝臟 MRI（T2*）監測器官鐵沉積；脾臟並非主要鐵沉積監測標的，脾臟 biopsy 不適宜。

再生不良性貧血（aplastic anemia）是骨髓造血幹細胞受損導致全血球減少（pancytopenia）：貧血、白血球減少、血小板減少，骨髓增生低下且脂肪組織增加。

網狀紅血球（reticulocyte）是脫核後未完全成熟的紅血球，殘留 ribosomal RNA，體積較成熟紅血球稍大（MCV 較高），約在周邊血循環 1～2 天即成熟。

嗜鹼性斑點（basophilic stippling）是核糖體與 RNA 聚集，不被脾臟「掏除」（pitting），故可在周邊血保留，見於鉛中毒、地中海貧血等；其餘包涵體多可被脾臟清除。

膽固醇（cholesterol）是紅血球細胞膜中含量最多的脂質之一，插入磷脂雙層間直接調控膜的流動性（fluidity）：膽固醇越多膜流動性越低、越剛硬。

血管內溶血時血紅素釋入血漿，與 haptoglobin 結合使其耗竭，故血清 haptoglobin 下降而非上升；LDH↑、間接型膽紅素↑、網狀紅血球↑皆為溶血的典型變化。

溫型自體免疫溶血性貧血（warm AIHA）的自體抗體多為 IgG，最常對抗 Rh 血型系統抗原（尤其 C、c、E、e），在 37℃ 反應最強，造成血管外溶血。

erythropoietin（EPO）作用於已定向的紅血球祖細胞（CFU-E、proerythroblast）上的 EPO receptor，而非造血幹細胞（HSC）；HSC 缺乏 EPO 受體，不會受 EPO 刺激直接分化為紅血球。

體內儲存鐵約可供 3～6 個月造血，即使完全不攝取含鐵食物，也需數月才耗盡儲存並出現紅血球指數變化，不會在 3～4 週內顯著改變。

Fanconi anemia 為 DNA 修復基因缺陷的先天性骨髓衰竭症候群，可用周邊淋巴球做 DEB（diepoxybutane）或 mitomycin C 誘發染色體斷裂試驗篩檢，敏感度高。

BCL11A 是抑制 γ-globin（HbF）基因表現的關鍵轉錄因子，促成胎兒血紅素（α2γ2）向成人血紅素（α2β2）的切換；抑制 BCL11A 可重新啟動 HbF，用於治療地中海貧血與鐮刀型貧血。

正常成人血色素含量排序：HbA（α2β2）約 96～98% ＞ HbA2（α2δ2）約 2～3% ＞ HbF（α2γ2）少於 1%。

pyruvate kinase deficiency 為體染色體隱性遺傳的紅血球酵素病，糖解作用受阻使 ATP 生成不足，鈉鉀泵失效導致細胞脫水與溶血，是先天性非球形紅血球溶血性貧血常見病因。

葉酸（folic acid）缺乏使 DNA 合成障礙，紅血球前驅細胞出現核質成熟分離（nuclear-cytoplasmic dissociation），是巨紅芽球性貧血（megaloblastic anemia）的典型病因（B12 缺乏亦同）。

巨紅芽球性貧血因無效性造血（ineffective erythropoiesis）造成骨髓內溶血，haptoglobin 會下降而非上升，故 D 最不適當。

HbH disease（--/-α，缺 4 個 α 基因中的 3 個）屬 α-thalassemia；出生時因 γ 鏈合成旺盛，臍帶血電泳可見 Hb Bart's（γ4），之後逐漸被 HbH（β4）取代。

2,3-DPG 與血色素的 β 鏈結合可降低血色素對氧的親和力，促進氧釋放，解離曲線右移；2,3-DPG 增加時親和力下降，此為正確敘述。

band 3 protein 是跨膜蛋白，作為縱向連結（vertical interaction）的終點，經 ankyrin 錨定 spectrin 網架；橫向連結由 α-spectrin、β-spectrin、protein 4.1 等周邊骨架蛋白相互接合維持膜穩定。

肥大細胞增多症（mastocytosis）約 80～95% 有 KIT 基因 D816V 體細胞突變，使 c-Kit 受體酪胺酸激酶持續活化，肥大細胞異常增生。

圖中為 Pelger-Huët anomaly：嗜中性球核呈二葉、眼鏡狀（pince-nez），係 lamin B receptor（LBR）基因突變所致的良性核分葉異常；與 May-Hegglin anomaly 無關，故 B 最不適當。

箭頭所指為嗜中性球的 drumstick（鼓槌狀突起），即 Barr body（去活化的 X 染色體），故與 X chromosome 有關；女性（或 Klinefelter 男性）可見。

CAR-T 細胞是經基因改造、表面帶 chimeric antigen receptor 的 T 細胞，藉直接毒殺與釋放細胞激素攻擊腫瘤，本身不會分泌抗體（分泌抗體是漿細胞的功能），故 D 最不適當。

嗜中性球生成序列中，myelocyte 是最後一個具有有絲分裂能力的階段；metamyelocyte 之後的 band、segmented neutrophil 均不再分裂。

mononuclear phagocyte system（單核吞噬細胞系統）包括 monocyte、macrophage、dendritic cell 等單核系吞噬細胞；neutrophil 是多形核顆粒性白血球，不屬此系統。

NADPH oxidase 的細胞色素 b558（gp91phox/p22phox）位於嗜中性球的次級顆粒（secondary／specific granule）膜及吞噬體膜上，催化超氧陰離子生成，進行氧化性殺菌（respiratory burst）。

骨髓瘤四敘述判斷：①錯——骨髓被漿細胞取代常致貧血；②對——瘤細胞活化 osteoclast 造成溶骨破壞易骨折；③錯——正常免疫球蛋白受抑制（immune paresis），病人易感染；④對——單株輕鏈（Bence-Jones）沉積損傷腎臟。故②④，選 C。

正常成人骨髓白血球系比例隨成熟度遞增：myeloblast 約 1～2%、promyelocyte 2～5%、myelocyte 10～15%、metamyelocyte 15～20% 最多，故含次級顆粒的 metamyelocyte 比例最高。

正常成人周邊血淋巴球中 T 細胞約 60～80%、B 細胞約 5～15%，T > B；此比例須用流式細胞儀（flow cytometry，以 CD3、CD19 等標記）分析才能得知。

B-ALL 中 t(9;22)(q34.1;q11.2)（Philadelphia 染色體，BCR::ABL1）屬高危險群，預後最差，需標靶治療與強化治療；其他選項多屬預後較佳。

白血球升高、血小板 650 K/μL 且骨髓帶有 t(9;22)（BCR::ABL1，Philadelphia 染色體）即為慢性骨髓性白血病（CML）的定義性標記；JAK2/CALR/MPL 皆無可排除其他骨髓增生性腫瘤。

常見 BCR::ABL1 融合蛋白：p210（major，CML 最典型）、p190（minor，常見於 ALL）、p230（micro，neutrophilic CML 變異型）；p170 並非常見的融合蛋白形式。

CLL 預後最好的是 IGVH 基因高度突變（hypermutated）型，腫瘤增殖慢、病程惰性、對化療反應佳；未突變型則增殖活躍、預後較差。

圖中細胞為嗜鹼性球（basophil）：胞質含深藍紫色粗大顆粒，常遮蓋細胞核，核分葉不明顯，佔周邊血白血球 0～1%，含組織胺與肝素顆粒。

嚴重感染時嗜中性球出現 toxic changes：毒性顆粒（toxic granulation）、Döhle bodies、胞質空泡化與中毒性脫顆粒，反映強烈的發炎反應與加速釋出。

急性前髓細胞白血病（APL，AML-M3）最重要且常見的染色體變化為 t(15;17)(q24;q21)，產生 PML::RARA 融合基因，可用 all-trans retinoic acid（ATRA）標靶治療。

傳染性單核球增多症（infectious mononucleosis，EBV 感染）的 heterophile antibody 是凝集馬或綿羊「紅血球」（horse/sheep RBC，如 Monospot 試驗），非 horse white cells，故 D 最不適當。

large granular lymphocyte（LGL）主要指 natural killer（NK）細胞（少部分為 CD8+ T 細胞），胞質含嗜天青顆粒，可直接毒殺標的細胞。

microglial cell（小膠質細胞）是中樞神經系統的定居巨噬細胞，源自卵黃囊的前驅細胞，負責神經組織的吞噬與免疫監視。

造血幹細胞表現CD34，髓系／單核球前驅細胞表現CD33，髓系前驅細胞MPO陽性，均正確。HLA-DR表現於單核球、B細胞等，成熟嗜中性球不表現HLA-DR，故C最不適當。

分泌IL-2、IFN-γ及TNF-α促進細胞媒介免疫的是Th1；Th2分泌IL-4、IL-5、IL-10主司體液免疫，故A對調兩者功能最不適當。γ/δ T細胞分布上皮、CTL殺傷感染與腫瘤細胞、Treg抑制免疫均正確。

tPA與uPA將plasminogen活化為plasmin以分解纖維蛋白，促進纖溶，故選A。另三者皆抑制纖溶：PAI抑制tPA/uPA、FXIIIa使纖維蛋白交聯穩固、α2-antiplasmin中和plasmin。

EDTA相關偽性血小板低下（EDTA-PTCP）是EDTA誘使GPIIb/IIIa構型改變，病人抗GPIIb/IIIa自體抗體使血小板體外凝集，非GPIb抗體或活化所致。抹片見clumping、改用citrate管可得正確值，均正確。

1:1混合後立即測定由76秒縮短至39秒（可被糾正），但37℃孵育2小時後又延長至73秒，顯示存在時間—溫度依賴性的抑制物（inhibitor），最符合後天性A型血友病（acquired hemophilia A，抗FVIII自體抗體）。

von Willebrand disease（vWD）是最常見的遺傳性出血性疾病，屬體染色體遺傳，臨床以黏膜皮膚出血（流鼻血、月經過多、瘀斑、拔牙後出血）為主，罕見自發性關節或肌肉出血；多數病人PT正常，部分APTT延長，故選C。

Bernard-Soulier syndrome因血小板GPIb/IX/V複合體（vWF受體）缺陷，血小板黏附功能異常，最重要的檢驗特徵是血小板減少並出現巨大血小板（giant platelet），出血時間延長，且對ristocetin誘導的凝集無反應。

維生素K是肝臟合成factor II、VII、IX、X（含protein C、S）的必要輔因子，作為γ-glutamyl carboxylase輔酶使glutamic acid羧化為Gla，才能結合Ca²⁺與磷脂膜，故選A。

prekallikrein（Fletcher因子）被factor XIIa活化為kallikrein後，切割high molecular weight kininogen（HMWK）釋出bradykinin，並回饋活化factor XII，故選A。

組織因子途徑抑制劑（TFPI）先與factor Xa結合形成複合體，再抑制tissue factor與factor VIIa組成的複合體，阻斷外在途徑的啟動，是外在途徑最重要的負回饋調節機轉，故選B。

GPIb/IX/V複合體是von Willebrand factor（vWF）的受體，介導血小板黏附於受損血管的內皮下組織；fibronectin的受體是GPIc/IIa（整合素α5β1），故B的配對最不適當。

血小板δ（dense）granule釋出的ADP是結合P2Y₁與P2Y₁₂受體以促進凝集；PAR1/PAR4才是thrombin的受體，故D最不適當。TXA2、ADP、thrombin皆為活化劑，NSAID抑制TXA2生成使凝集減弱，其餘敘述正確。

DTS是殘留的內質網，儲存鈣離子並富含cyclooxygenase，參與prostaglandin訊息路徑；與血小板膜相連的膜系統是OCS，故D把兩者混淆，最不適當。

稀釋Russell毒蛇毒素凝固時間（dRVVT）以蛇毒直接活化factor X，繞過內在與外在途徑的起始反應，對狼瘡抗凝血素（LA）最敏感且特異，是敏感度最佳的篩檢試驗；LA陽性時其延長不被正常血漿糾正，但加高濃度磷脂可糾正。

Bethesda法的定義：1 BU（Bethesda unit）＝每毫升血漿中能將品管血漿的殘餘FVIII活性降至中和前50％的抗體量，故D正確。此抑制物是輸注FVIII後產生的異體抗體（alloantibody），效價越高殘餘FVIII活性越低。

tPA、uPA與plasmin皆屬serine protease（分別活化plasminogen及分解fibrin）；tissue factor pathway inhibitor（TFPI）是Kunitz型的serine protease「抑制物」，本身不具蛋白酶活性，故選A。

富含血小板血漿（PRP）含大量血小板，是血小板凝集試驗的檢體（加入ADP、collagen、epinephrine、ristocetin等誘導劑觀察凝集）；PT、APTT、TT等凝血試驗則用貧血小板血漿（PPP），故選A。

PFA-100/200使用sodium citrate抗凝全血通過膜孔，記錄血小板封閉膜孔的closure time，可同時反映vWF功能與血小板功能；aspirin雖會延長closure time，但正可用於監測病人服藥後的血小板功能抑制效果，並非不可檢測，故A最不適當。

PT正常而APTT高達220秒，表示內在途徑因子（VIII、IX、XI、XII）異常：hemophilia A（FVIII）、hemophilia C（FXI）、factor XII缺乏皆符合。factor X屬共同途徑，缺乏時PT與APTT都應延長，故最不符合A。

α2-antiplasmin是血液中拮抗plasmin最主要的因子，能快速與plasmin結合使其失活並被清除，故選A。antithrombin III、TFPI、activated protein C都屬於抗凝系統（抑制凝血因子），不是抗纖溶的主要因子。

血小板生成素（TPO）的受器由MPL基因（c-Mpl）編碼，表現於巨核細胞與血小板表面；血小板藉結合並清除TPO來調節血中TPO濃度，故C正確。TPO主要由肝臟製造；再生不良性貧血時因巨核細胞與血小板減少、清除減少，TPO反而升高。

gray platelet syndrome是α-granule缺乏的體染色體隱性血小板疾病，血小板缺少α-granule內的PF4、vWF、fibrinogen等蛋白，抹片呈灰色外觀，伴輕度血小板減少與出血，故選A。

交叉試驗（crossmatch）可用手工凝聚胺法（polybrene）進行，也可用鹽水法、LISS、微柱膠體（gel）等技術，故C正確。大交叉（major）＝受血者血清＋供血者紅血球；小交叉（minor）＝供血者血清＋受血者紅血球。

抗體鑑定試驗（antibody identification test）以一組已知表現型的試劑紅血球（panel cells）與病人血清反應，依據反應格局（reaction pattern）判定非ABO血型系統抗體的特異性，是最常用的方法，故選B。

DEL的D抗原量極微，常規血清學定型呈Rh陰性，須以吸附沖出法（adsorption-elution）才能證明微弱D抗原；但DEL紅血球（華人常見RHD 1227A變異）輸給Rh陰性病人仍可能誘發anti-D，不可視為安全的Rh陰性血，故C最不適當。

冷凝抗體（cold agglutinin）正是ABO定型不符的常見原因之一：病人血清中的冷自身凝集素可使血球測試出現非預期凝集，須以37℃生理鹽水洗滌紅血球、加溫後重測或以預溫鹽水排除，故D「不可能」的敘述最不適當。

試管中的反應強度（1+～4+）只反映參與反應的抗原抗體劑量、親和力與試驗條件，不能代表臨床意義：劑量低的抗體也可能造成遲發性溶血輸血反應，故C最不適當。

急性血管內溶血反應多由ABO不合輸血引起，由anti-A、anti-B所致，此類抗體以IgM為主，與抗原結合後經經典途徑活化補體、形成膜攻擊複合體造成血管內溶血，故「主要由IgG引起」的C最不適當。

顆粒球輸注的條件包括：顆粒球少於500/mm³、抗生素治療仍無法控制感染而持續發燒24～48小時以上、造血機能有恢復可能。若顆粒球功能異常但感染可用抗生素控制，則無輸注必要，故B不適當。

國人（華人）幾乎100％表現HPA-1a，anti-HPA-1a極為罕見（anti-HPA-1a才是白種人最常見的血小板特異性抗體）；國人輸血同種免疫後產生的血小板特異性抗體以anti-HPA-1b相對最常見，故選B。

使用CPDA-1保存液的紅血球濃厚液在1～6℃血庫冰箱保存期限為35天；42天是添加保存液（AS-1、AS-3、AS-5等）的紅血球製劑，故A最不適當。洗滌紅血球與解凍洗滌紅血球皆須於24小時內輸用、儲存前減白紅血球至少21天，均正確。

測試的紅血球懸浮液過濃會使AHG相對不足、洗滌不完全，造成偽陰性或結果偏弱，並非偽陽性原因，故C最不適當。自體冷型抗體致敏、採血管含矽膠引發補體活化、C4b等補體片段結合於測試紅血球，皆可造成直接抗人類球蛋白試驗（DAT）偽陽性。

間歇式流動分離每一循環的體外血量＝分離缽內全血225 mL＋管路（含抗凝劑）血量約150～165 mL，合計約375～390 mL，最接近B（390 mL）；另可由Hct 46％估體外紅血球量約225×46％≈103 mL，用於評估捐血者安全（體外血量不超過總血量15％）。

AstraZeneca（ChAdOx1腺病毒載體）COVID-19疫苗併發的疫苗誘發免疫性血小板低下與血栓（VITT）是產生對抗血小板因子4（PF4）的抗體，機轉類似肝素誘發血小板低下症，並非對抗PF3，故D最不適當。

洗滌紅血球應以0.9％生理鹽水製備，不可用林格氏液（Ringer's solution，含Ca²⁺，可致凝血且非標準洗滌液），故D最不適當。減白血品降低CMV感染、血漿以男性捐者優先預防TRALI、HLA-matched血小板用於輸注無效病患，皆正確。

篩檢捐血者的HLA／HNA抗體（或改用男性血漿）是預防輸血相關急性肺損傷（TRALI）的措施；輸血相關移植體反宿主病（TA-GVHD）須以照射血品（25～50 Gy）預防，與篩檢HLA抗體無關，故D最不適當。

鳳梨蛋白酶（bromelin）、ficin、papain等蛋白酶處理紅血球可增強Rh（①）與Kidd（②）抗原的偵測，但會破壞或減弱MNS（④）與Duffy（③）抗原（以及Lewis、Xg等），故①②正確，選A。

anti-A 4＋、anti-B 2＋（B凝集弱），血清A cells 0、B cells 4＋（含anti-B），符合acquired-B：細菌去乙醯基酶把A抗原轉成類B構造，見於腸阻塞、菌血症；此現象非基因決定，唾液不會有B抗原，故D最不可能。

自動血球計數儀以電阻抗或光學法分別測得紅血球數目與平均紅血球體積（MCV），hematocrit＝RBC數目×MCV計算而得（並非直接量測），故選D。

內部品管測試不允收，經系統性查證（試劑、儀器、操作、檢體等）仍無法確認干擾原因時，應重新執行校正並以品管確認後才續用，故選D。品管樣本即使無濃度標示，仍須依累積數據制訂濃度區間（均值±SD）才能判斷校正是否有效。