紅血球自體抗體及多重凝集

7.1自體抗體為何妨礙發血？

免疫耐受（immune tolerance）瓦解時，身體可能產生辨認自身細胞的抗體。紅血球自體抗體除了和自己的紅血球反應，也可能和他人血球上相同的基本構造反應，因此 對自己與多位供血者都有反應，造成發血困難。原書概述以 DAT／IAT 陽性描述這種現象；後面另列冷型、溫型與例外情形，不能把這個概述套成所有檢體的固定結果。

I／i 的表現隨發育與細胞成熟而變。i 是 I 的前驅物：anti-I 和成人紅血球強反應、臍帶血弱反應；anti-i 和臍帶血或稀有的成人 i 型血球強反應。這提供冷抗體特異性判讀的線索。

7.2.1冷抗體的危害：補體、力價與熱幅度

IgM 可橋接兩個紅血球而造成凝集。有害的冷抗體在較冷的周邊部位和血球結合、活化補體；回溫後抗體可離開血球回到血漿，血球上則留下補體。冷抗體在血漿、補體在血球的分布，解釋了為何冷凝集病 DAT 主要測到 C3，而不一定測到 IgG。

• 力價（titer）：能凝集 1% 紅血球懸浮液的最高血清稀釋度。原書記載病人可高達 1:50,000 或更高；95% 健康捐血者在 4°C 的力價 ≤1:4。
• 熱幅度（thermal amplitude）：抗體仍能和血球反應的最高溫度。多數無害抗體在冰箱溫度反應最好，體溫不反應；有害抗體的熱幅度高於 28–30°C，能在周邊循環發揮作用。
• 原書 7.2.7 另以 0–4°C 力價 <1:64 描述正常人的低力價冷抗體；這與上述 95% 捐血者數據的表述不同，兩者不可合併成同一診斷界值。

此表是原書選定血球的反應例，不能由單一陽性列就認定某抗體。尤其 anti-Pr 在兩列均為 4+，不能靠成人／臍帶差異把它當成 anti-I 或 anti-i。

7.2.2冷凝集病：感染與血液疾病

• 一過性冷凝集病：肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）感染常見 anti-I；傳染性單核球增多症常見 anti-i。感染後抗體多為低力價，有時伴隨溶血。
• 慢性冷凝集病：較常見於老人，可能伴隨惡性淋巴腫瘤或其他血液疾病。原書所列系列研究各有不同病人組成，不能把結果當成人群盛行率。

原書引用 78 例慢性冷凝集病中 64% 有血液惡性腫瘤、89 例中 78% 有血液惡性疾病，以及 54 例原發性且無淋巴腫瘤者中 40 例（74%）骨髓有 B 細胞增殖。這些是 不同系列的歷史觀察；抗體可能隨治療消失、復發再現，但不能只憑冷抗體就確診腫瘤。

7.2.3Donath-Landsteiner：冷雙相溶血

突發性冷血紅素尿症（paroxysmal cold hemoglobinuria, PCH）的典型抗體是 Donath-Landsteiner（DL）抗體，屬 非凝集性 IgG，具 anti-P 特異性。原書把反應描述為先在冷處和血球作用，再回到 37°C 經補體造成溶血；「冷型」在此指反應溫度，不能據此認定一定是 IgM。

書中指定不加抗凝劑的檢體。此處整理的是教材比較原理。原書記載 DL 最初見於第三期梅毒，後來多與病毒感染有關；梅毒相關抗體反應溫度較低（<20°C），一過性病毒感染相關者可較高，甚至 32°C，並記載可呈單相反應。典型雙相試驗與這段例外應分開閱讀。

7.2.4冷型的輸血敘述與無害抗體

原書指出慢性冷凝集病通常少需輸血，強調避免病人受寒。輸入血球初期可較快被破壞，隨表面補體變成 C3d 而減慢；其解釋是吞噬細胞缺少 C3d 受體。DL 病人也常不需輸血，因典型抗體只在較低溫反應。

無害冷抗體多為低力價 anti-I，有時 anti-I+i，anti-Pr 少見。區別有害與無害的推理在於：是否能在病人循環可達的溫度反應，以及能否造成補體相關破壞，而不是只因檢體冷藏後凝集就稱為疾病。

7.3.1溫型 AIHA、IgG 亞型與混合型

溫型自體免疫溶血性貧血（warm autoimmune hemolytic anemia, WAIHA）主要是 IgG 在體溫和紅血球反應。原書估計占 AIHA 80% 以上，多數原發；可能相關情境包括兒童感染後、SLE、免疫缺乏、淋巴腫瘤／CLL、先前輸血或移植。CLL 的 11% 是書中估計，不是所有血液病人的比例。

全部 572 位帶溫自體抗體者中，438 位只帶一種亞型。原書以 IgG1／IgG3 較能固定補體及與吞噬細胞作用解釋較強破壞性；表內是 不同樣本數的觀察，不是測到 IgG3 就能預測每位病人一定溶血。

• 混合型 AIHA：原書約 7%，冷、溫抗體同時出現；冷抗體反應溫度可到 37°C，DAT 可測到 IgG 與 C3，常有嚴重貧血。
• DAT 陰性的 AIHA：原書約 3%，提出 IgG3 引起吞噬所需分子數可能低於 DAT 陽性的檢出需求。這是原書提出的一種解釋，不能當成所有 DAT 陰性病例的唯一機制。

7.3.2廣範圍抗體與血清學比較

溫型自體抗體常辨認許多血球共有的構造，稱廣範圍自體抗體（antibody of broad specificity, BSA），常涉及 Rh 複合抗原或 glycophorin。有時另帶 autoanti-D 或 autoanti-e 等特異性；廣範圍反應與特定抗原偏好可以並存。表 7-5／圖 7-1 的 anti-e 例子顯示 e 陽性血球存活較 e 陰性血球差，本站只取趨勢，不估讀圖中的日數與百分比。

原書指出 DAT 強度通常與貧血程度無關。過去用 Rhnull／部分 Rh 缺失血球區分 anti-nl、anti-pdl、anti-dl，因需要特殊細胞且臨床意義有限，後來多改稱廣範圍自體抗體；不必把舊分類當作常規發血判斷。

7.3.3DAT 陽性不等於溶血：溫型與異體抗體

原書說 IgG1、IgG3 能和巨噬細胞 Fc receptor 作用，IgG1 還需達到一定的表面數量。只有 IgG2、IgG4 或少量 IgG1 時，可 DAT 陽性而沒有紅血球破壞。健康捐血者也偶有 DAT 陽性；DAT 證明血球被包覆，不直接證明已經溶血。

本章的嚴重溫型貧血處置敘述以類固醇為主，輸血暫時提升血紅素；這裡限於教材整理。若一定要輸血，書中強調確認自體抗體的血型特異性及共存的異體抗體，並選擇不帶對應抗原的血球。

• 1997–1998 年馬偕的 8 例溫型病例中，2 例（25%）有異體抗體。後文也用約 25% 描述，應記得這是原書數據與小系列，不能直接外推現在所有患者。
• 只有廣範圍抗體時，panel cells 常呈相近反應；反應強度不同或 IAT 比 DAT 強，原書用來提醒尋找共存異體抗體，仍需鑑定，不能只憑強弱命名抗體。
• 表 7-6 第 5 例同有 autoanti-D、廣範圍抗體與 alloanti-M，示範「有自體抗體」不會排除另有異體抗體。

7.4.1藥物相關免疫溶血：分類的關鍵

藥物引起的免疫溶血性貧血（drug-induced immune hemolytic anemia, DIIHA）少見，可從輕微到致命。使用藥物後溶血、停藥後改善是線索，但原書還要求血清學證據，不把時間先後當作確定因果。1953 年 Mesantoin 病例是本章的歷史起點；藥物清單與發生率是原書年代資料。

圖 7-2 的聯合反應論（unifying hypothesis）分別示意抗藥物、抗血球膜、及抗藥物加血球膜的反應位置。它是 解釋模型：同一藥物可能涉及多種反應，不能只用藥名就把病人鎖定在單一機轉。NIPA 則與抗體反應不同。

7.4.2三種抗體情境如何區分？

Penicillin 例子中，藥物吸附血球後由抗藥物抗體辨認，原書描述一般不活化補體、以血管外破壞為主。需要游離藥物的另一型可在很少量藥物下反應，原書描述血管內溶血、血紅素尿及腎衰竭。所需藥物量少，不代表反應輕微。

非依賴型的「由藥物引發」是產生背景，不表示檢測時必須加藥物。抗體標的是血球結構，因此血清學可與原發溫型 AIHA 相似，仍須結合用藥與臨床資料。原書 ceftriaxone 個案採處理血球測試，表 7-7 則列 +Drug；本站不以藥名推定唯一檢測情境。

7.4.3NIPA 與移植後的因果限制

非免疫性蛋白吸附（non-immunologic protein adsorption, NIPA）是藥物使血球膜改變，血漿蛋白非特異性附著其上。原書描述 DAT 可測到 IgG／C3，但沖出液找不到與血球反應的抗體，臨床無溶血。不能把吸附的 IgG 直接當成特異性抗藥物抗體。

• 本章代表藥物為 cephalothin；另列 cisplatin、oxaliplatin 與 β-lactamase inhibitors 等。完整藥物清單不在本站重製。
• 移植後溶血有免疫與非免疫原因；免疫原因又可能是異體免疫、自體免疫或 DIIHA。Passenger lymphocyte syndrome 是移植器官帶入的淋巴球產生抗體，不能只因移植後溶血就歸給用藥。
• 表 7-8 提及 alemtuzumab、cyclosporine、daclizumab（原表拼字 Daclizubam）、mycophenolate mofetil、tacrolimus，但正文強調多為個案、缺乏明確支持，關聯不等於已證實的藥物因果。

7.5.1Lectin：以醣構造辨認血球

凝集素（lectin）是透過非免疫方式和特定醣構造結合的蛋白或醣蛋白，可凝集帶有相應構造的血球。來源包括植物、細菌、哺乳類；血庫使用者多由種子萃取。辨認不只看單一醣，還涉及 末端／倒數第二個醣與立體排列，因此有些 lectin 會交叉反應。

本章列出的七種表面醣構成單元為 D-galactose、D-mannose、L-fucose、D-glucose、N-acetylglucosamine、N-acetylgalactosamine、N-acetylneuraminic acid。不同組合形成不同可辨認的表面構造。

Dolichos biflorus 用於 A₁／其他 A 亞型鑑別；Ulex europaeus 協助確認 H 抗原，區分一般 O 型與孟買／亞孟買表現型，也可用於分泌型相關判讀。anti-A₁ lectin 也能辨認某些其他醣構造，後面的 Tn／Cad 就是例子。

7.5.2多重凝集與感染相關 T-活化

多重凝集（polyagglutination）指血球可和不同血型的人類血清發生廣泛凝集。可分遺傳性與後天性；後天又有細菌相關及非細菌相關。原書列 T、Tk、acquired B，以及多數 Th、Tx、VA 為細菌相關，但並非把所有多重凝集都視為感染。

T-活化（T activation）常見於兒童感染相關情境。細菌的 neuraminidase 去除表面 sialic acid，使原本隱藏的 T 抗原暴露，可與成人血清中的 anti-T 反應。抗原主要在 GPA，亦有少量在 GPB 和其他膜成分。Arachis hypogaea 的 anti-T lectin能協助辨認活化血球。

表中的反應是原書的分類條件；Salvia sclarea 對 Cad 的差異須和下一節的稀釋說明合讀。花生 lectin 可對 T、Tk、Th、Tx 反應，單一花生陽性不能完成全部分類。

原書馬偕系列在 140 名疑似細菌感染病童中有 16 名 T 陽性，其中 13 名有培養或臨床上的厭氧菌感染；124 名 T 陰性者仍有 4 名培養陽性。故這段歷史研究不能推成 T 陰性就排除感染。T-活化者可自行溶血，正常血漿的 anti-T 也可能增加溶血；原書描述可能短期使用洗滌紅血球，活化持續至感染清除。

7.5.3Tn：後天、非感染、mixed field

Tn 多重凝集來自 體細胞突變（somatic mutation），不是由感染獲得，也不是本章 Cad 那種遺傳性。原書描述可終身存在。突變細胞株與未突變細胞並存，因此只有部分血球反應，形成 mixed field；此處是凝集與未凝集細胞並見，不能把它直接當成單純弱反應。

• 不只紅血球，部分血小板及白血球也可表現 Tn。
• 臨床問題可包括溶血性貧血、血小板減少與白血球減少，原書認為比暫時性 T-活化更嚴重。
• Tn 與 Cad 都可和 Dolichos biflorus、Salvia horminum 反應；原書以稀釋後 Salvia sclarea 只與 Tn 反應來區分。

7.5.4Cad：遺傳性多重凝集與鑑別

Cad 是低頻率抗原，本章視為強型 Sdᵃ 抗原相關的遺傳性多重凝集。一般人血清可有 anti-Cad，使 Cad 血球和多位病人血清反應。原書案例中，一個健康捐血者來源的抗體篩檢細胞廣泛反應，最後以 lectin 組合確認 Cad；問題可能在試劑血球，不能先認定所有病人都產生了同一抗體。

Cad 可在 glycophorin 與 glycolipid 上表現；本章描述在四醣結構增加 N-acetylgalactosamine。Tn 和 Cad 的末端均有這種醣，因此兩者都可被 Dolichos biflorus（anti-A₁）及 Salvia horminum 凝集。這不等於兩者都是 ABO 的 A₁ 血型。

原書兩個 Cad 案例在 papain 處理後反應增強，作者用來支持 Cad 而非 Tn 的判讀。頻率部分，概述把臺灣與泰國都寫約 0.2%；後文分別列臺灣 O 型 0.2%、泰國 O／B 型 0.26%、日本 O／B 型 0.03%，法國所測 25 萬人陰性。保留族群、血型與研究範圍，不將陰性研究寫成所有族群絕無 Cad。