配合試驗

8.1病人血液檢體

醫師下達備輸血醫令（紙本或電腦）後，由護理人員或醫檢師至病榻邊採檢。採檢時需核對病人的鑑別號碼，並詢問病人姓名（無法言語者除外）；完成後在試管填上或貼上姓名、鑑別號碼、採血日期及採檢人員簽章。部分醫院以電腦核對：依序掃讀採檢人職員證條碼→病人手圈條碼→採血試管條碼，詢問姓名後在系統完成採檢簽收。

• 血庫收件：核對檢體上病人資料與血液申請單（備血單）是否相同；有疑慮的檢體或採血者都需排除並確認清楚才算收件完成。
• 檢體評估：配合試驗觀察血球與血漿（清）的凝集反應，溶血或血脂的檢體會影響判讀，除急性溶血或燙傷的病人外不可使用；血漿優於血清，因血清可能含小的纖維蛋白凝塊（fibrin clots）干擾判讀。
• 保存時限：病人交叉試驗後的檢體及捐血人的血球需加蓋存放冰箱 7 天；為避免二次刺激產生的抗體被忽略，配合試驗使用的檢體不可超過抽血後 4 天。
• 核對以往紀錄：配合試驗需包含核對過去輸血前配合試驗的血清學反應（尤其 ABO 血型）紀錄，以達到重複鑑定病人及檢體的功能；若過去帶有臨床上有意義的異體抗體而這次測不到，仍需輸不帶該抗原的血，以免遲緩性溶血性輸血反應。

8.2.1配合試驗方法的演變：IAT、LISS、PEG

包含三個步驟：saline 室溫→albumin 37℃→antiglobulin（AHG）。後來發現 saline 室溫找到的抗體並不具臨床意義；albumin 37℃ 需費時 15–30 分鐘、敏感度較差，因此改用 LISS 取代 albumin，縮短時間並增加敏感度。

LISS（接近 0.03M）比一般食鹽水（接近 0.17M）離子低，能降低紅血球周圍的陽離子，加速抗體（帶正電）與血球上抗原的反應，提高敏感度。IgG 抗體無法直接顯現凝集，需藉 AHG 作用。步驟為：室溫馬上離心（確定 ABO 血型配合）→LISS 37℃→AHG；因步驟 2、3 也可測出 ABO 不配合，作業流程可以取消室溫離心。

PEG 是水溶性聚合物，能稀釋水分子間的排斥、提高抗原與抗體的有效濃度，加速抗體與血球抗原結合；可提高臨床有意義抗體的檢出、降低臨床無意義抗體的干擾，也能加強溫型自體抗體的測定。注意事項：需使用 Anti-IgG 抗球蛋白試劑（部分 polyspecific AHG 會有偽陰性）；避免在 37℃ 孵育前及 saline 洗滌前離心（離心產生的凝集不易搖散）；37℃ 孵育後立即以 saline 洗滌，不要中斷。

8.2.4酵素處理（Enzymes）

1947 年 Morton 和 Pickles 證明兩種酵素——從霍亂弧菌（Vibrio cholera）培養物萃取者、及從豬胃提煉的胰蛋白酶（trypsin）——可增強某些凝集反應。之後陸續發現木瓜的木瓜酵素（papain）、鳳梨的鳳梨酵素（bromelin）、無花果的無花果酵素（ficin）等蛋白酶。酵素處理並非臨床常規測定法，主要是移除細胞膜上的 sialic acid 負電荷，減少細胞表面電荷以促進凝集；M、N、S、Fyᵃ 及 Fyᵇ 抗原會被酵素破壞，papain 及 ficin 是常用酵素。

資料來源：Applied Blood Group Serology。

8.2.5MP 法（Manual Polybrene Method）

1980 年 Lalezari 將 Polybrene（hexadimethrine bromide）應用於血庫作業。等張低離子濃度溶液（low ionic medium，LIM）可減少 Na⁺ 及 Cl⁻ 離子雲圍繞抗原抗體、增加低親和力抗體的反應；Polybrene 是由 4 個帶陽電的 ammonium 構成的聚合物（quaternary ammonium polymer），紅血球表面帶負電，Polybrene 先引起可逆的非免疫性聚集；若血球已被 IgG 致敏，聚集連結後即成不可逆的凝集。MP 法能檢查完全抗體（IgM）與不完全抗體（IgG），可偵測出可引起溶血性輸血反應的絕大多數抗體。

• 第一階段：以 LIM 降低血球周圍負電荷，促進血球抗原與血漿（清）中抗體反應。
• 第二階段：以 Polybrene 引起非免疫性聚集、縮短血球間距離；IgG 為不完全抗體無法一手橋接兩顆血球，Polybrene 讓血球靠得很近，已和一個血球反應的抗體得以再和另一個紅血球反應，形成肉眼可見的免疫性凝集。
• 第三階段：加入含 sodium citrate 的檸檬酸鹽再懸浮溶液（Resuspending），以陰離子中和 Polybrene 的陽電、恢復血球表面負電荷；非特異性凝聚會散開（陰性），抗原抗體引起的特異性凝集維持不散（陽性）。

*Bombay phenotype。結果顯示：除了屬於 Kell 血型系統 2 例的 Kpᵇ 外，MP 測到所有的抗體；IAT 測到 85 個抗體中的 77 個。在臺灣使用 MP 較 IAT 敏感、測到更多抗體。MP 試管法以手工操作、肉眼判讀，存在人為疏失、主觀判讀不一致、影像無法存檔等缺點；馬偕醫院林媽利醫師 2015 年找出適用於自動化儀器的 MP 試劑配方，取得中華民國專利、次年取得中華人民共和國專利，持續推動 MP 法自動化。

8.2.6管柱凝集技術與自動化系統

Column-agglutination 法有凝膠及玻璃珠兩種材質，利用沉降梯度（sedimentation gradient）原理：管柱中的凝膠或玻璃珠微粒形成類似濾網的功能，抗原抗體作用產生的免疫複合體在管柱中凝集，經特定離心力後已凝集與未凝集的紅血球被分離——未凝集的血球通過層層微粒沉降到管柱底部。可同時進行多人檢測、判讀容易、可標準化，且進行抗球蛋白試驗不需洗滌步驟；各廠商介質與原理不同，反應時間或判讀形式略有差異。

自動化儀器是整合血庫作業的系統，包含 ABO 及 Rh(D) 血型、抗體篩檢、抗體鑑定及交叉試驗；目前開發的技術有 column-agglutination、solid-phase、micro-plate 等。可同時進行多人及多種試驗，透過電腦辨識病人項目檢測條碼連線控管，能自動判讀、傳輸及結果影像存檔，達到標準化要求。

8.3.1ABO／Rh(D) 血型測定

• 血球定型（forward type）：病人血球與 anti-A、anti-B 試劑反應；病人血球與 anti-D 反應，結果若為弱或陰性，需進行 AHG phase 確認。
• 血清定型（reverse type）：病人血漿（清）與 A 及 B 紅血球反應。
• 血袋的血球與 anti-A、anti-B 反應（forward type）；ABO 血型判定見第 17 章凝集結果判定表 17-1。
• 任何不合或有問題的反應需在發血前解決；來不及解決時，暫時輸予 O 型紅血球濃厚液。

血球及血清定型不一致時，先將相同的檢體重新檢測一次以排除人為技術因素；可加做清洗細胞、增加抗原抗體反應時間或溫度、酵素處理、唾液試驗、吸附沖出法等（詳見第 17 章）。

8.3.2抗體篩檢試驗

臺灣輸血前配合試驗的標準作業包含抗體篩檢：以 O 血型的血球測試病人是否帶有 ABO 血型以外的抗體，即異體抗體、不規則抗體或意外的抗體（alloantibody／irregular antibody／unexpected antibody）。所用血球來自 3 到 4 個捐血人，分裝成 3 或 4 瓶抗體篩檢細胞，需包含國人出現的大部分抗原（出現頻率 3% 以上的血型抗原表現），才能測出接近全部臨床上有意義的異體抗體。

• 抗體篩檢陽性時，需進一步以抗體鑑定細胞組鑑定抗體特異性（見第 17 章）。
• 篩檢細胞的大部分重要抗原應為純合子（homozygous）：許多異體抗體呈劑量反應，與純合子血球反應比雜合子強（如 anti-E 與 cDE/cDE 反應較與 Cde/cDE 強），因此抗體篩檢測出異體抗體的能力常較大交叉試驗強。
• 抗體篩檢陰性表示病人沒帶異體抗體（需核對過去的輸血紀錄及血庫檢驗紀錄），交叉試驗可依各醫院政策執行。
• 大交叉試驗的血球取自連到血袋的小管，若管中抗凝劑含量不足，會影響 RBC 抗原保存、使交叉反應變弱，因此抗體篩檢在配合試驗中是不可缺少的步驟。

8.3.3交叉試驗

大交叉試驗和抗體篩檢一樣，測試病人血漿（清）中是否帶臨床上有意義的抗體，差別在於大交叉試驗所用的紅血球是將要輸給病人的血袋紅血球。小交叉試驗依各醫院政策執行；馬偕醫院的做法是 1 歲以下或體重小於 10 公斤的兒童輸血時才做（雖然捐血中心已全面做捐血人的抗體篩檢）。

8.3.4適合臺灣的配合試驗

1980 年以前臺灣的輸血前配合試驗一般非常簡陋：ABO 血型在玻璃片兩端各加一滴血球與 anti-A、anti-B 攪拌看結果，交叉試驗也只是病人血清與捐血人血球各一滴在玻片上攪拌。1982 年馬偕醫院引進全套白種人標準三個步驟及試管法（傳統法）；1983 年先使用 LISS 37℃ 的 LIAT 法，後來用 MPA 法（MP 法＋AHG phase）。1984 年測定 1,000 個臺灣人多種血型抗原，發現沒有 K 陽性（見第 6 章），遂將 MPA 法的 AHG 步驟省略、簡化為 MP 法。MP 法可自行泡製試藥（見第 17 章）、容易保存、便宜，作業時間只有 5 分鐘，節省人力與時間，加上高敏感度，促使臺灣醫院的輸血作業更安全。

資料來源：臺灣血液基金會提供；Technical Manual, 19th ed., AABB。從血型頻率（表 8-3）與抗體頻率（表 8-9）統計，國人因 anti-D 引起的新生兒溶血症少見，因此建議將 Rh(D) 篩檢的作業刪除。1984 年後有關臺灣人血型抗原的研究（表 8-3）更肯定原先即開始全國推展的作業是適合臺灣的配合試驗；藉著 30 年來衛福部委託臺灣輸血學會舉辦的血庫工作人員與主管醫師在職訓練推廣，全國醫院血庫已統一使用此作業而標準化。

8.4.1交叉試驗的三種執行策略

血庫作業對抗體偵測的敏感度增加後，美國 AABB 的血庫作業標準在 1984 年的 11 版已可見血型測試及抗體篩檢交叉試驗準則（type and screen），推廣取代交叉試驗，目的是精簡人力及讓血品有效應用。

8.4.4交叉試驗不合的可能原因

8.4.5抗體篩檢陽性而來不及抗體鑑定時的發血

交叉配合試驗不配合或抗體篩檢陽性時，auto control 就必須檢測，這是辨別異體或自體抗體的重要步驟。若病人抗體力價弱，需考慮劑量反應與雜合子造成的弱反應；依馬偕醫院經驗，Kidd 抗體及溶血性的 anti-Leᵃ 在 MP 法可能呈弱反應。病人無法及時採集抗體鑑定檢體又急於輸血時，應以 IAT 法合血，陰性反應的血才能發出，或參考圖 8-1 先發血再進行抗體鑑定；輸血前需先抽好抗體鑑定試驗的檢體，避免影響鑑定結果。

有溫型自體抗體的病人，每次輸血的交叉配合試驗都需加做 autocontrol 進行兩者比較以決定如何發血；也可先用溫熱自體吸收法（Adsorption/elution）將自體抗體吸收後再進行交叉試驗，陰性即可發血——但自體吸收需要較多血球與時間，需由血庫醫師評估病人狀況。有些醫學中心的做法：抗體篩檢陽性、臨床上懷疑自體免疫性貧血、檢測出有自體抗體而首次輸血時，給予 Rh、Kidd 血型系統相同的血液，選擇交叉試驗反應最弱的血液輸用，以免後續產生異體抗體的複雜狀況。

8.4.6各種血液成分的發血選擇

輸血最好輸同 ABO 血型的血；同一血型缺乏時可依表 8-5 給予不同血型的血，但這時只能給紅血球濃厚液（packed cell），不可以給全血（小於 4 個月嬰兒輸血要求見第 9 章表 9-4）。

• *兩種血型都可以給，但對一個病人只能從頭到尾給同一型的血；這型也缺乏時繼之給 O 型血。**全血輸用原則要使用相同血型。
• 輸不同 ABO 型的血要變回原血型時：a. 以 A cells 及 B cells 和病人血漿（清）反應（測 anti-A 及 anti-B），經室溫馬上離心；b. 沒反應就可輸病人原血型的血；c. 有反應就繼續輸不同 ABO 型的血；d. 改輸原血型的血時，需交代病房主護更換另一套靜脈注射器。
• Anti-A、-B saline 力價低於 1:32 的測定：a. 1 滴血漿加 31 滴 saline 混合；b. 2 滴上述稀釋血漿加入 1 滴 3% A cells 或 B cells；c. 離心、肉眼判讀：沒凝集為血漿力價低於 1:32，1+ 凝集則力價為 1:32。

放置於 37℃ 溫水槽中解凍（約需 30 分鐘）；新鮮冷凍血漿的不安定凝固因子（第八因子）易被破壞，需在解凍後 2 小時內輸用。病人未曾輸血需抽血做基本血清學檢查（Forward & Reverse 及 antibody screen），有輸血紀錄可免抽血；原書記載血漿的輸血不需做血型及交叉試驗。年齡小於 4 個月的嬰幼兒（馬偕醫院做法為 1 歲以下或小於 10 kg），需做血漿的血型及抗體篩檢，篩檢陰性才可輸（要求見第 9 章表 9-5）。

未曾輸血者需抽血做基本血清學檢查（Forward & Reverse 及 antibody screening），有輸血紀錄可免。成年人給予同 ABO 血型的血小板，缺乏時依表 8-7（成人）、表 8-8（嬰幼兒）選擇；嬰兒或幼兒最好給予同 ABO 血型的血小板。

*需檢測血袋中 anti-A 或 anti-B titer < 32x 才可輸注。

發血不需做交叉試驗，最好發給同 ABO 血型的冷凍沉澱品，給嬰兒及幼兒時需給予同血型。在 37℃ 恆溫水槽中解凍約 15 分鐘，解凍後在2 小時內輸用完畢；未立即輸用應置於室溫，但勿超過 6 小時保存。

白血球濃厚液因成分含有紅血球，輸用前需進行交叉試驗或測病人血漿的抗體篩檢；無抗體則只要 ABO 血型相同就可輸注。抗體篩檢陽性者，視抗體特異性給予同血型且不帶該對應抗原製成的白血球濃厚液。保存溫度為室溫 20–24℃ 不要搖晃，製備後 24 小時內儘速輸用完畢。

8.5臺灣的紅血球異體抗體（不規則抗體）

國人與白種人因血型抗原頻率不同，產生異體抗體的頻率亦不同：白種人最常見的異體抗體為 anti-K，而國人 K 抗原為 0%，anti-K 非常少見（表 8-9 中不見 anti-K）。

*1984–1987 年間只發現一例，其他 5 例是在 1988 年發現；⁺2 例同時有 anti-“Mi”。1984–1988 年找到 124 例異體抗體，以 anti-E 及 anti-E+c 佔最多；當時臺灣還不知道有 anti-“Mi”，抗體篩檢細胞不含 “Mi” 陽性血球，所以只找到 6 例，1988 年開始注意後該年即發現 5 例。1990 年以後臺北捐血中心提供 “Mi” 陽性抗體篩檢細胞，1992–1996 年間 anti-“Mi” 變成最常見的異體抗體，anti-E 及 anti-E+c 居第二、第三位；2002–2003 年情形相似。2000 年捐血中心的抗體篩檢細胞增加 Di 陽性細胞，anti-Di 開始出現在統計中；三段時間 anti-D 一直保持少數案例。

• 1992–1996 年臨床上有意義的異體抗體頻率為 1.1%（每 100 個病人約 1 個帶臨床有意義異體抗體）；若只給 ABO 相同的血而沒做交叉試驗，就有 1.1% 的機會發生異體抗體引起的輸血反應，其中 anti-“Mi” 頻率 0.5%，發生血管內溶血嚴重輸血反應的機會為每 200 個病人中有一個。
• 2002 年（5 月到 10 月）重新統計：病人帶異體抗體頻率 2.7%，anti-“Mia” 1.24%，anti-E 1.13%，均較以往顯著上升。
• 2008–2017 年（表 8-10）馬偕共約 8 萬人備輸血、發出約 28 萬袋血球類製品，找到 4,388 個抗體；臨床上有意義的異體抗體頻率為 3.47%〔（4,388−1,613）/80,000〕，其中 anti-“Mi” 佔 37.15%（1,031/2,775）、anti-E 20.50%（569/2,775）、anti-E+c 12.14%（337/2,775）。最常見的仍是 anti-“Mi”，其次 anti-E、anti-E+c；近年複合性抗體變多，且常見異體抗體與自體抗體並存。
• 臺灣血液基金會 2008–2017 年共鑑定出 21,948 位捐血人有抗體（表 8-11），異體抗體前三名為 anti-“Mia”、anti-P1 及 anti-E，與病人產生的抗體略有不同；anti-Jk 在捐血人中較少出現，anti-Lewis 比例很高（可能因檢測方法不同）。