血小板與顆粒球輸注

11.1血小板抗原系統與醣蛋白定位

人類血小板抗原（human platelet antigen, HPA）是血小板表面醣蛋白上的免疫辨識位點；基因變異造成胺基酸替換，可在輸血或懷孕時因接觸自身沒有的抗原而致敏。『血小板特異抗原』並不保證只在血小板出現，例如 HPA-15/CD109 也見於 T 淋巴球、造血前驅細胞及內皮細胞。

• 命名的數字代表發現先後；成對抗原中 a 較常見、b 較少見。只有單一對位抗體被檢出的研究中抗原，名稱加 w（workshop）。
• 原書列六組成對系統：HPA-1、2、3、4、5、15；血小板基因分型可用 sequence-specific primer PCR。
• GPIIb/IIIa 屬整合素（integrin），能結合 fibrinogen、fibrin、von Willebrand 因子與 fibronectin，原書描述每個血小板約有 80,000 個複合體，缺乏者為 Glanzmann thrombasthenia，容易嚴重出血。
• GPIb/IX/V 是與 von Willebrand 因子結合的黏合複合體；先天缺乏為 Bernard-Soulier syndrome。GPIa/IIa（integrin α2β1）則負責與 膠原蛋白結合，原書估每個血小板有 3,000–5,000 個。

歐美 HPA-1a 陰性者可因輸血或懷孕形成 anti-HPA-1a，與 FNAIT、PTP、輸注無效有關。原書引用臺北捐血中心 2013 年的 998 位捐血者資料，未檢出 HPA-1a 陰性者；這是特定樣本觀察，不能改寫成臺灣絕對沒有此抗體。HPA-3 抗體可能需保存完整 GPIIb 構形才測得到，清潔劑萃取後可能不再反應。

HPA-15 位於 CD109，血小板上約只有 1,000 個 CD109 分子。原書描述較高 CD109 表現量的檢測細胞可提高抗體檢出率，因此『傳統方法未檢出』不等於排除其免疫作用；本章只整理此檢測原理。表 11-1 的臺灣 HPA-15 a/a、a/b、b/b 為 28.4%、50.7%、20.9%，內文取整數為 28%、51%、21%，兩種精度分開保留。

11.2非 HPA 抗原：CD36、HLA 與 ABO

CD36（GPIV）在血小板、單核球及有核紅血球系列表現。anti-CD36 的形成與整個蛋白缺乏有關，並非 a、b 對位抗原的胺基酸多樣性，因此不列入 HPA。原書以 isoantibody 描述這種對自身缺少蛋白的免疫反應。

• anti-CD36 可造成新生兒血小板低下、PTP 及血小板輸注無效。不能只看血小板沒有 CD36 就判定為第一型，還要看 單核球。
• 血小板表面主要表現 HLA-A、HLA-B（第一型）；HLA-C 很少，沒有 HLA 第二型。HLA 抗體是免疫性輸注無效主因，減除白血球血品可降低 HLA 致敏。
• 輸血與懷孕都可引發 HLA 抗體。原書引用 216 名曾懷孕婦女的調查，105 名（48.6%）檢出抗體；此為該調查樣本，不是所有孕婦的固定機率。
• A、B 轉接酶使血小板醣蛋白帶有 ABO 醣抗原；表現量因人而異，原書約 5–10%為 high expresser。ABO 不相容血小板的平均增幅較差，高表現捐者更容易遭破壞。

11.3血小板輸注無效與 CCI

血小板輸注後增幅未達預期稱 platelet transfusion refractoriness。先分原因：非免疫性包括脾腫大、敗血症、散佈性血管凝固（DIC）與 amphotericin B 等；免疫性以 HLA 抗體為主，也可能是 HPA、CD36 或 ABO 抗體。不能由低增幅直接認定一定是 HLA 抗體。

原書用輸注 一小時後的校正血小板計數增加值（corrected platelet count increment, CCI）評估，以低於 7,500作標準，另記有人採 5,000。一次未達標可疑，連續兩次低於所採標準才確認。這些是本章的判準與時點。

• 確定是異體免疫性輸注無效時，原書兩種策略為 HLA 配合血小板，或用病人血清找 交叉相容血小板。
• HLA 配對依病人與捐者的 HLA-A、B，原書不要求 HLA-C 配對；血液中心一般提供 B2UX 以上相容等級。HLA 配合血小板須先 放射照射，降低輸血相關移植物反宿主反應（TA-GVHD）風險。
• SPRCA 的血小板交叉試驗除 HLA 抗體外，也能反映 HPA、CD36 等非 HLA 抗體反應，因此兩種選血策略涵蓋的問題不完全相同。

原書案例中，一名有懷孕史的病人輸注後血小板從 49,000 降到 40,000/mm³，CCI 呈負值，後續檢出 HLA 抗體；改用 HLA 配合血小板後由 40,000 升到 80,000/mm³。案例顯示『低增幅 → 抗體檢查 → 選用相容血品』的連結，仍不能省略前述輸注無效的連續評估。

11.4胎兒與新生兒異體免疫血小板減少症

胎兒與新生兒異體免疫血小板減少症（FNAIT）是母親形成針對胎兒自父親遺傳之血小板抗原的 IgG；IgG 穿過胎盤後破壞胎兒血小板，嚴重時可有 顱內出血。與母體抗體造成的新生兒溶血機轉相似，但原書特別強調 FNAIT 第一胎即可發生。

• 原書歐美 FNAIT 約 80% 與 anti-HPA-1a 有關，其後列 HPA-5b、HPA-1b、HPA-3a；臺灣已報告案例包括 HPA-3 與 CD36 抗體。這是原書案例分布，不能視為現今各地完整排名。
• CD36 案例中，母親血小板與單核球都不表現 CD36，父親與嬰兒表現正常，母嬰均可檢出 anti-CD36。這組證據支持 母體缺乏、胎兒有抗原、抗體跨胎盤的因果鏈。
• 原書案例以 IVIG 後血小板回升說明臨床觀察；本站不把單一案例劑量推廣為通用治療方案。

11.5輸血後紫瘢症

輸血後紫瘢症（post-transfusion purpura, PTP）很罕見，多有既往輸血或懷孕致敏史；原書最常報告的抗體是 anti-HPA-1a，也有其他血小板醣蛋白抗體。典型時間是在輸血後 5–10 天突然血小板減少，常為自限性。

• 關鍵現象是 自身抗原陰性血小板也被破壞，不僅是輸入的抗原陽性細胞；病人計數可能比輸血前更低。原書形容為無辜受害者，沒有在此確立更細的分子機轉，本站也不補入。
• 原書列 血漿置換以移除抗體，以及 IVIG兩種常見處理。病癒後如再需血小板，可能須選相應 抗原陰性捐者。

11.6自體免疫性血小板減少

本章的免疫性血小板減少（ITP）描述為自體免疫抗體造成血小板減少：急性多見於兒童病毒感染或疫苗接種後，常自限，原書多在 1–2 個月後恢復；嚴重者原書列 IVIG。慢性型較常見於成人，也可能伴隨紅斑性狼瘡或血液腫瘤。

抗體可在血小板或血清中測得，對象包括 GPIIIa、GPIb、GPV、GPIIb。與 FNAIT 的母體異體抗體或 PTP 的輸血致敏不同，ITP 這一節強調的是 自體抗體；不要將所有血小板抗體疾病合併成同一病因。

11.7藥物依賴性抗體與 HIT

原書舉 quinine、sulfa drug、vancomycin、rifampin 與 GPIIb/IIIa 拮抗藥等例子：藥物與血小板膜醣蛋白結合，形成 neo-epitope（新抗原位點），誘發藥物相關抗體，可能造成明顯血小板減少與出血；停藥後可回升。檢測時比較 有藥與無藥的條件，藥物依賴的反應只在有藥時出現。

肝素引誘血小板減少症（heparin-induced thrombocytopenia, HIT）不同：抗體針對 肝素–血小板第四因子（PF4）複合物，原書約使用肝素第 5 天血小板降低。這些抗體會活化血小板與內皮細胞，因此不只是低血小板，更會出現 血栓。本章提及商用複合物抗體檢測，未提供完整診斷評分或處置流程。

11.8血小板抗體檢測：完整細胞與抗原捕捉

檢測要先問：是在完整血小板上觀察抗體反應，還是進一步將反應定位到某個醣蛋白？本章的免疫螢光法使用 F(ab′)₂ 形式的標記抗人類球蛋白，去掉 Fc 端可減少與血小板 Fc 受器的非特異結合；螢光觀察也可用流式細胞儀。

完整血小板方法本身不能把位點定位到特定醣蛋白；MAIPA、MACE 的優點是有助此定位。但不能反向認為抗原捕捉一定涵蓋所有抗體：前述 HPA-3 可受清潔劑改變 GPIIb 構形影響。選方法時要同時考慮定位能力與抗原保存。

11.9人類中性球抗原系統

人類中性球抗原（human neutrophil antigen, HNA）與新生兒異體免疫中性球減少、自體免疫中性球減少及 TRALI 有關。先辨別 HNA 對位抗原與 整個蛋白不表現（null）：兩者致敏背景不同。

• HNA-1a 舊名 NA1，每個中性球約有 100,000–200,000 個 FcγRIIIb；蛋白不表現即 HNA-1null。原書兩個樣本分別為 326 人中 1 人、608 名原住民中 3 人，不能混成整體臺灣頻率。
• HNA-2 舊名 NB1；原書 CD177 缺乏在白種人約 3–5%，臺灣約 0.26%。HNA-2 抗體與整個 CD177 缺乏後的致敏相關，不能套用 HPA 的 a/b 定義。
• anti-HNA-3a 可在體外凝集中性球，原書指出它是 TRALI 報告中重要的白血球抗體；TRALI 詳論在下一章。
• CD11b/CD18 可辨識補體 C3bi 被覆的細菌而參與吞噬；本站保留蛋白名稱，不使用原書難辨的 integrin 下標或表內基因拼字出題。

11.10異體免疫新生兒中性球缺乏症

母親因懷孕形成針對胎兒中性球特異抗原的 IgG，經胎盤進入胎兒血液後破壞中性球，第一胎即可發生。嬰兒可以沒有感染症狀，也可能有皮膚、呼吸道感染或菌血症；原書白血球下降多於 2–8 週自然恢復，亦列 IVIG 有效的報告。

• 同合子的母親可對自身沒有的 HNA-1 對位抗原致敏，例如 母親 HNA-1b/b、嬰兒 HNA-1a/b、母嬰均有 anti-HNA-1a，正是本章案例的檢驗組合。
• HNA-1null 母親可形成廣泛抗 HNA-1 抗體；原書另列 HNA-2 相關的新生兒案例。
• 原書報告的總體發生率 0.2% 與新生兒加護病房病患比例 1.5%，分母不同，不可相互替換；感染嚴重度也不能只由抗體陽性判定。

11.11自體免疫中性球減少症

自體免疫中性球減少較常見於嬰幼兒；與新生兒母體異體抗體不同，是病童體內可檢出 中性球自體抗體。原書常見發病年齡約 8 個月、範圍 3–30 個月，低計數平均可持續 13–20 個月，約在 5 歲自然痊癒；這些是原書描述的病程資料。

• 可伴隨皮膚感染、中耳炎、呼吸道及尿路感染，多為自限性，仍有少數感染致命報告，因此『常自然恢復』不能改寫成完全沒有風險。
• 原書骨髓可見正常或增生的細胞量、顆粒球系減少；抗體可為 anti-HNA-1a、anti-HNA-1b 或 pan-reactive anti-HNA-1。
• 本章臺灣兒童研究提及 HLA-DQB1*05:03關聯，這是研究關聯而非單憑基因即可診斷。成人也有案例，常伴其他自體免疫或血液疾病。

11.12顆粒白血球抗體檢驗的困難

傳統顆粒白血球抗體檢驗難在 新鮮細胞的取得與抗原保存：原書指出冷藏或冰凍細胞不適合，需有可供採集細胞的捐者。此外細胞表面的 HLA 會使 HLA 抗體干擾 HNA 檢驗，需要處理或排除，不能把每個陽性訊號都當成 anti-HNA。

三者不能只按是否『有螢光』分類：GIFT 是在細胞上觀察，微珠法是在預先準備的抗原載體上測訊號。微珠免除現採新鮮細胞的困難，但本章只說明其優點與成本，沒有宣稱單一試劑涵蓋所有抗原或必然取代參考實驗室。

11.13顆粒白血球輸血治療與血品要求

本章描述顆粒白血球可由血球分離術或全血製備；原書當時臺灣供應方式為全血白膜層（buffy coat）。原書每單位約含 1 × 10⁹ 個白血球，其中顆粒球至少 0.3 × 10⁹ 個；一般使用量描述為 4–8 × 10¹⁰ 白血球，後段每日用量描述為至少 4 × 10¹⁰。這些均是本章歷史血品與使用資料，白血球總數不等同純顆粒球數。

• 原書成人適用情境要合看：嚴重顆粒球減少（低於 500/mm³）、敗血症或嚴重感染經 24–48 小時抗生素治療仍未穩定，以及 骨髓短期有恢復可能。不能只憑低計數一項認定適用。新生兒部分原書列敗血症。
• 原書描述可每日輸用直到顆粒球回升至 500/mm³ 以上，可能需連續 5 天或更久；此為教材敘述，非本站提供的個別病人療程。
• 成品貯於原書描述的室溫 22°C，含相當量紅血球，因此需 ABO 相容與交叉試驗；原書另記血品紅血球量大於 2 mL 時需交叉試驗的作業說明。
• 使用 170 μm 標準輸血套；不能用白血球過濾器，因為會移除正要輸給病人的顆粒白血球。
• 成品含淋巴球，受血者多免疫低下，有 TA-GVHD風險，因此顆粒白血球血品須 放射照射。照射與白血球過濾不是可互換的作業。