Rh 血型系統

3.0Rh 系統的由來與命名

Rh 是一個很複雜的系統，包含 54 個抗原：抗原編號從 RH1 排到 RH61，但其中 7 個被排除。1939 年 Levine 與 Stetson 在一位新生兒溶血症母親的血清中發現紅血球抗體，這個抗體可凝集 85% 的白種人血球；1940 年 Landsteiner 與 Wiener 用恆河猴（Rhesus monkey）紅血球免疫兔子得到的抗體也能凝集 85% 的白種人血球，他們以為兩者對抗同一抗原，所以命名為 Rh。後來證明猴子的抗原和人類的 Rh 抗原不同，猴子的抗原改稱 LW 抗原。

• RH1 = D、RH2 = C、RH3 = E、RH4 = c、RH5 = e。Rh 系統臨床上常用的（約 99%）只有這 5 種。
• Rh 抗原有「複合抗原」：例如 R1（DCe）不只有 D、C、e，還有複合抗原 Ce（Rh7）；其他有 ce（f 或 Rh6）、cE（Rh27）、CE（Rh22）。

3.0bRh 蛋白與基因結構

Rh 血型由 RHD 與 RHCE 兩個基因控制，兩者都在第 1 對染色體短臂（1p36.13–1p34.3），同源性非常高、距離很近。RHD 產生 D 抗原，RHCE 產生 Cc 與 Ee 抗原。

• RhD 與 RhCE 在細胞膜外約有 5 個不同的胺基酸，位在第 3、4、6 個環。
• C 與 c 差 4 個胺基酸（Trp16Cys、Leu60Ile、Asn68Ser、Ser103Pro），只有第 103 位在膜外；E 與 e 只差 第 226 位（Pro226Ala），位在膜外第 4 個環。第二個環上的 serine 決定 C 抗原性，第四個環上的 alanine 決定 e。
• 胺基酸差異與各環交互作用，構成多種 RhD epitope，這是 RhD 抗原性與致敏性很強的原因。

• RHCE 基因 1990 年被發現，RHD 基因 1992 年被選殖成功。
• 兩基因 轉譯方向相反：RHD 的 5' 端朝著絲粒（centromere），RHCE 的 5' 端朝端粒（telomere）；相距約 30,000 bp，各有 10 個 exon（共 75 kb 以上）；排列順序是 RHCE–RHD，中間還有第三個基因 SMP1。
• RHD 上下游各有一段約 9,000 bp、高度同源的 Rhesus box。位於第 6 對染色體的 RHAG（Rh-associated glycoprotein）與 RHD、RHCE 同樣有 10 個 exon。
• Tippett（1986）推測 Rh 系統有兩個基因：一個與 D 有關、一個與 CcEe 有關；兩基因的突變與 unequal crossover 造成稀有抗原。RhD 陽性紅血球上有兩種 Rh 蛋白（一條 D、一條表現 C/c 與 E/e）；稀有的 D(C)(E)、Dc(E)、DIV(C) 可能是兩基因融合成的 hybrid 蛋白。1990 年基因序列確定後證明這個推論，D 陰性者缺少 RHD 基因，沒有 D 蛋白，相對的「d」基因並不製造抗原。

3.0cRh 表現型的判讀與臺灣頻率

由表現型推測基因型，是根據各民族 gene complex 的出現頻率。一個人血球帶 D、C、e，很可能是 R1R1（DCe/DCe），也有機會是 R1r'（DCe/dCe），但 r' 在臺灣人出現頻率少，所以後者機會少。

3.1D 抗原與 RhD 陰性的成因

D 抗原量因表現型不同而異：D-- 的 D 抗原量最多，Del 最少。C 出現時 D 的表現減弱，flow cytometry 測得的量是 DcE/DcE > DCe/DcE > DCe/DCe > DcE/dce > DCe/dce。在白種人 RhD 陰性者被輸入 500 mL RhD 陽性血液，有 50–75% 會產生抗體。

3.1.2Del：RhD 陰性中的微量 D

黃種人的 RhD 陰性和白種人不太一樣。一部分 RhD 陰性者的紅血球經 anti-D 吸附與沖出（adsorption and elution）可證明帶有微弱 D 抗原，稱 D-elution 或 Del。這可能解釋為什麼 RhD 陰性的中國人很少產生 anti-D。

• 長庚（孫建峯）分析臺灣 230 位 RhD 陰性者：63% 沒有 RHD 基因（真正的 RhD 陰性），33% 是 Del（有 RHD 基因），4% 是 RHD-CE-D hybrid。
• 中國醫藥學院（張建國）發現 Del 的 RHD 基因在 intron 8 與 9 之間缺失 1,013 鹼基（含 exon 9）；長庚與成大發現 Del 檢體的 RHD 有 1227G>A 多型性。
• 2016 年長庚發現：臺灣 Del 個案皆具 1227G>A，且無法有完整 exon 1–10 的正常產物，至少有 9 種 RHD 剪接產物，其中 exon 7–9 缺失占最大宗（38.18%）。exon 7–9 共 288 bp，剛好是 3 的倍數，所以剩下的基因仍可轉譯出具弱抗原功能的 D 蛋白。
• RhD 蛋白尾端與錨蛋白（ankyrin）結合可穩定蛋白；RhDEL 蛋白尾端改變，可能影響抗原表現。Weak D 中最極端弱的就是 Del。

3.1.3Weak D：量的變化

1946 年（Stratton）就有研究指出，weak D（舊稱 Du）血球膜上的 D 抗原減少，甚至少到正常的 5–10%。Weak D 的定義是：可偵測到弱 D 抗原，但需藉 抗球蛋白（AHG）反應。因為單株抗體效價提高，現在僅最弱的類型才需要 AHG 或其他敏感方法，所以不再稱 Du，改稱 weak D。

臺灣捐血中心 40 萬袋捐血中曾找到 17 袋低度 Du，由 10 位捐血人捐贈：7 例 DuCce、2 例 DuCcEe、1 例 DuCCEe；因未做家族研究，基因型不明。

• Trans position inhibition：位於對應染色體上的 C 且無 D 存在（如 Rr'），會抑制 D 抗原產生；這種抑制不會遺傳給下一代，遺傳是不規則的表現。
• 基因變異：D 抗原表現量較低，但沒有抗原質的變化（epitope 沒有減少），所以輸入常見的 RhD 陽性血也不會產生 anti-D。已有約 70 種被發表，且數目仍在增加。
• 例外：weak D 第 4.2 型與第 15 型在臨床上曾有輸血後產生 anti-D 的個案報告，可能需要把這些人列為 partial D。

Weak D 的變化多半是 細胞膜內或細胞內胺基酸的錯義突變（missense mutation），例如 exon 6 的 T809G（Val270Gly）、exon 1 的 C8G（Ser3Cys）、exon 4 的 T667G（Thr201Arg）。

3.1.4Partial D：質的變化

Rh 陽性者血清中卻含 anti-D，Tippett 與 Sanger 稱為 部分 D（partial D）：推測紅血球缺少一部分 D 抗原，輸入正常 RhD 陽性血時會對缺少的部分產生抗體。這種人的 anti-D 會與大部分 D 陽性血球反應，但不會與自己的血球反應。

部分 D 的血球與部分 D 者產生的 anti-D 交叉反應，分類最初為 I–VI，後來取消 I，增加 VII、DFR、DBT，所以現在的部分 D 分類為 II、IIIa、IIIb、IIIc、IVa、IVb、Va、Vb、VI、VII、DFR、DBT。用 29 個抗 D 單株抗體定出 7 個 D 抗原決定位（epD1–epD7），後來加 epD8 與 epD9，完整的 D 抗原包含 9 個 epitope。

Partial D 的 hybrid 蛋白因加入部分 RhCE 胺基酸序列，可能產生有別於 RhD 或 RhCE 的新抗原，這解釋了為什麼 partial D 喪失部分 RhD epitope 還會有多種新抗原。

3.1.5D-- 與 Rhnull

D-- 血型的紅血球可能只缺 E 與 e 抗原，或同時缺少 C 與 c 抗原，在 homozygous 時成為 D--。D-- 的 D 抗原量比一般多，所以反應較強。

• 1995 年臺大醫院發現一位 Dcw- 血型女性（曾人工流產）：血球為 D+C−c+w E−e−、RH29（+）。血清含對抗 Rh 高頻率抗原的 anti-Hro，與 3 個 O 型 D--/D-- 血球及 2 個 O 型 Rhnull 血球沒反應。這種血型首例 1960 年在白種人發現，後來日本人也有。
• 2002 年三軍總醫院發現 25 歲 O 型 D+C−c−E−e− 母親，血清含 anti-Hro（與 DcE 血球力價 1:2048）；第 2 胎男嬰足月出生後即有嚴重黃疸與溶血，血球為 D-- 型。
• Rhnull 症候群：十四個家族中發現 22 個個案，完全沒有任何 Rh 抗原；RBC 細胞膜不正常而有各種程度的溶血、壽命變短、貧血，MNSsU 與 En 抗原的強度也改變。

3.1.6RhD 的測定方法與 Rh control

• 使用 B 或 C 方法時，因抗 D 試藥含 高蛋白及高分子量物質（如 PVP、dextran、ficoll），需要同時做 Rh control，最好用製造廠提供的 control 試藥；沒有時可用 6–10% albumin 代替。
• 假如連 Rh control 都呈陽性，Rh typing 需用 saline tube test 來證明是否真的 RhD 陽性。

3.2為什麼白種人輸血前必須做 RhD 篩檢

RhD 篩檢是白種人輸血前必要的常規作業：約 15% 的人口是 RhD 陰性，被免疫產生抗體的機會大；而且 anti-D 是白種人最常見的異體抗體，也是新生兒溶血症最主要的原因。

所以 Rh 血型事實上是白種人重要的公共衛生問題，輸血前 Rh 篩檢等措施確實發揮很大功效。

3.2b臺灣的證據：anti-D 為什麼罕見

國人 RhD 陰性只占 0.33%，可被免疫的人少；而且約 30% 的 RhD 陰性者其實是東方人才有的 Del（微弱 RhD 陽性），這也可能是國人罕見 anti-D 的原因。國人臨床上有意義的異體抗體以 anti-“Mia”、anti-E、anti-c 最常見。

• 1982–1993 年馬偕有 87,040 名嬰兒出生；國人約 15% 新生兒發生黃疸，推測至少 10,000 人發生，其中只有 5 名是因母親的不規則抗體引起。anti-E、anti-c 引起的新生兒黃疸，臨床症狀與嚴重程度和 anti-D 完全一樣。
• 國人長期有一個錯覺：RhD 陰性母親的嬰兒若有新生兒黃疸，都是 anti-D 引起，給 RhD 陰性婦女很大心理負擔。馬偕婦產科篩檢 38,136 名產婦，有 95 名 RhD 陰性（55 初產、40 經產），只有 5 例是因曾打 Rhogam 而暫時 anti-D 陽性，沒有人真正帶 anti-D。
• 經濟面：臺灣每年約 30 萬人次生產，每人篩檢約新臺幣 100 元，每年約 1,000 名 RhD 陰性產婦每人至少打一支 Rhogam（約 3,000 元），合計僅生產方面健保每年約 3,300 萬元；但每年全臺 anti-D 引起的新生兒黃疸只有 1–2 例。
• 原書並指出，前幾年某德國廠牌 Rhogam 曾使 60% 以上接受注射的產婦成為 HCV 慢性肝炎，所以 Rhogam 並非隨便打一打就好，而是有風險的。

3.2c停做輸血前 RhD 篩檢：理由、追蹤與限制

原書（馬偕）的主張：因 anti-D 罕見，不必做常規 RhD 篩檢。更重要的理由是 緊急輸血的可得性：RhD 陰性捐血只占 0.33%，一般醫院不會準備 RhD 陰性血；若醫院堅持對陰性病人輸陰性血，緊急時就等於沒血可輸（原書提到曾有堅持輸陰性血導致病人沒血輸而死亡的案例）。不做篩檢就不知誰是陰性，RhD 陰性者照樣有血輸（輸陽性血）。

• 1980 年以前臺灣輸血並不分 RhD 陽性或陰性；1980 年後才普遍把 RhD 篩檢當成常規，但 1980 年代病人仍很少帶 anti-D，顯示本來就不需要篩檢。
• 若 RhD 陰性病人日後產生 anti-D，常規的輸血前抗體篩檢可馬上測出，那時再找 RhD 陰性血即可，這種機會非常少。
• anti-D 與一般不規則抗體一樣，並沒有比別的抗體更危險；anti-D 的輸血反應 不會活化補體，文獻中找不到因 anti-D 造成輸血反應致死的報告（詳見第 12 章）。
• 原書引述國際意見：Marsh 認為做 RhD 篩檢等於在常規試驗中尋找稀有血型；Mollison 與 Contreras 認為「臺灣不做 E 與 c 的輸血前篩檢卻做 RhD 篩檢是不合邏輯的」，並建議選擇性對部分捐血人做 RhD、E、c、Fya、Jka、Jkb 篩檢，以備有罕見抗體病人的需要。
• 1987 年左右臺灣衛生署血液科技諮詢委員會在「醫院血庫設置及輸血作業標準」中，採納「輸血前病人 Rh 篩檢視情況需要才做」的建議；馬偕自 1988 年起全面停做輸血前 RhD 測定。